| [概述]绒毛膜癌又称绒癌，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，主要发生于育年龄妇女，称"妊娠性绒癌"，少数发生于未孕或绝经后妇女，称"非妊娠性绒癌"。本文仅述妊娠绒癌，多数发于正常或不正常的妊娠后，在东南亚国家较常见。在我国绒癌的发生率无统一的统计学数字。绒癌是妇科恶性肿瘤中第一个单用药物治疗就能达到根治的疾病，早期病例治愈率达90%，晚期病例5年生存率达48%，国内外报道绒癌亡率已降至20%左右。绒癌属中医"癥瘕"范畴。
【病理、分型】
一、病因病机
（一）病因绒毛膜癌是有男方的成分在内的异体细胞变成的肿瘤，具有较强的免疫原性或抗原性，因其肇始于来自下一代的胚滋养细胞恶变，而滋养细胞来源于胚外层，不属于上皮细胞性质，因此，传统?quot;绒毛膜上皮癌"的说法被"绒毛膜癌"所替代。绒毛膜癌中妊娠性绒癌基本上继发于不正常的妊娠之后；非妊娠性绒癌（也称原发性绒癌），发生的原因与身体其他恶性肿瘤一样，由自身正常体细胞恶变而来，是人体一种罕见的肿瘤。有学者提出畸胎发生学说、孤雌生殖学说等，但均不能圆满解释其发生的原因与机理，有待进一步研究。
（二）病机妇女房劳多产，素体正气不足，故在胚胎形成之时，既有外邪入侵与精血相博，瘀滞胞脉伏于冲任。分娩或流产之后，胞脉空虚，血虚血瘀，瘀血凝滞，气机被阻渐成癥瘕。脉络瘀阻不通，血运失常，瘀血不去，新血难安，郁久化热，邪毒内蕴，灼伤阴津，导致正气虚弱，脏腑功能衰竭，出现全身症状。二、播散与转移绒癌转移途径，主要是通过血运，随着血运绒癌的滋养细胞播散至全身，病变原发于子宫，不久即侵入子宫肌层的血窦中，由此进入宫旁组织的静脉内，形成宫颈、宫旁转移，继续发展则在子宫静脉形成瘤栓，血运受阻，逆流至阴道静脉丛，瘤组织乘机进入阴道静脉，形成阴道、外阴转移瘤。侵入子宫和卵巢内的瘤细胞，随回心血流侵入肺动脉，形成肺转移瘤。瘤细胞继续繁殖生长，穿破肿瘤内的静脉，再随回心血流循环扩散到全身器官和各组织，在各处形成转移瘤。此时治疗不恰当，病人不久就会死亡。
【临床表现】
一、症状
1.绒癌常见症状为葡萄胎、流产（包括宫外孕、人工流产、口服药物流产、自然流产、稽留流产）或足月产（包括早产）后的阴道持续不规则出血，量多少不定。
2.前次妊娠后至发病，间隔时间无规律性，可出现一时期正常月经后再闭经，然后再发生阴道出血，以经常、反复出血为多见。
3.绒癌晚期因反复阴道大出血，可引起严重贫血、失血性休克、盆腔和腹腔感染、发热、蛋白尿等。
二、体征
1.阴道有酱色而特臭的分泌物。
2.子宫增大、柔软、形状不规则。
3.宫旁两侧子宫动脉有明显搏动，有时可触摸到象猫喘样的血流感觉。
4.两侧卵巢可触及黄素化囊肿。
三、发生转移症状和体征
1.阴道转移 阴道粘膜破溃出血，可发生阴道大出血，检查阴道可见有一个或数个大小不一的紫蓝色转移结节，以阴道前壁或尿道下方多见。
2.肺转移 病人出现咯血、胸痛、憋气等症状，肺部X线拍片见转移阴影。
3.脑转移 病人出现头痛，喷射性呕吐，抽搐，甚至偏瘫、昏迷。
4.肝、脾转移 出现上腹闷胀、黄疸、查体肝、脾肿大、B超提示肝、脾有转移病灶。
5.消化道转移 出现呕吐、柏油样大便，消化道钡餐透视可见消化道转移病灶。
6.肿瘤破溃 肿瘤破溃时可出现腹内出血，形成急腹症。
7.合并妊娠 绒癌合并妊娠时，不仅在妊娠期发生子宫大出血，常误诊为前置胎盘，在分娩时出血亦很严重，常误诊为胎盘早剥。
【临床检验与其他检查】
1.绒毛膜促性激素（HCG）测定 在足月产及流产后4周或葡萄胎完全排空后3个月，其HCG值不降至正常值或测定值有反复及上升者。
2.子宫碘油造影或盆腔造影 有肌层侵蚀。
3.盆腔B超 表现为子宫体增大，子宫内膜回声消失或中断，宫内或宫旁出现蜂窝状的低回声团，卵巢可查见黄素化囊肿。
4.活检组织检查 子宫原发病灶病理检查可最后确诊。
5.胸部X线检查 可查见肺转移病灶，CT检查可发现各转移脏器有占位性病变。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
（一）临床诊断1.正常或不正常妊娠后阴道反复不规则出血。2.绒癌临床体征。3.绒癌临床转移症状和体征。4.辅助检查可见转移病灶。患者可出现上述各项中1项，再复查血HCG值不正常就可确诊为绒癌。
（二）临床分期
Ⅰ期：病变局限于子宫(无转移)。
Ⅱ期：病变转移至宫旁、附件（近处转移）。
Ⅱa：病变转移局限于宫旁、附近。
Ⅱb：病变转移至阴道。Ⅲ期：病变转移至肺（远处转移）。
Ⅲa：肺部球形阴影直径＜3cm，或片状阴影面积不超过一侧肺之半。
Ⅲb：肺部阴影超过上述范围。Ⅳ期：病变转移至肝、脾、肾、肠管等器官（全身转移）。
（三）病理诊断绒癌的病理特点是大片增生和分化不良的滋养细胞侵犯子宫肌层和血管，仔细检查未发现有绒毛或葡萄胎样结构，常伴有远处转移，最常见转移部位是肺。
二、鉴别诊断绒癌的诊断有特别异性，即血HCG连续测定不正常就可以确诊，故临床上有阴道不规则流血病史的病人，只要动态检测血HCG值，就很容易与绒癌相鉴别。绒癌和恶性葡萄胎的临床诊断都依据血HCG值，二者临床鉴别有以下3点。
1.妊娠性质 继流产或足月产后发生恶变者为绒癌，继良性葡萄胎后发生恶变者，则可能是恶性葡萄胎，也可能是绒癌。
2.葡萄胎排出时间 葡萄胎完全排出后在6个月以内恶变为恶性葡萄胎；葡萄胎排出后已超过1年又恶变者为绒癌；介于二者之间者，临床鉴别较困难，大多数学者仍把这部分病例列为恶性葡萄胎。
3.病理 凡在病理标本中肉眼或镜下可找到绒毛结构或葡萄胎组织者为恶性葡萄胎，反之，若只见大片散在的滋养细胞，即不再见绒毛结构，才可诊断为绒癌。
【治疗】
一、基本治疗方案绒癌早期即可行血转移，单纯局部手术治疗达不到根治目的，故绒癌的治疗以化疗为主要手段。病人大多数为生育年龄的妇女，即使晚期广泛转移者，经治疗后仍有可能获得痊愈，并保留生育功能，化疗时应根据病情发展的不同阶段，采用不同的治疗方案和给药途径，尤其是第一疗程，各药物的用量必须达到病人最大耐受量。化疗方案确定后应严格执行，药物的剂量、疗程长短及间隔时间不宜随意更改，否则病人一旦发生耐药，其治疗将十分困难，常使原可治愈的病人丧失机会。待达到完全恢复后，视病人情况，加用一定疗程的巩固化疗。 中药扶正培本疗法可提高机体免疫及垂体-肾上腺皮质及造血功能，对提高人体抗肿瘤能力、控制肿瘤发展、促进机体恢复有重要意义。在诊治中，必须"审证求因"，重视整体，辨证论治与抗癌相结合，根据全身正邪对比及局部变化，采用祛邪为主兼扶正的治疗原则，初期以活血化瘀为主，化疗期及化疗后扶正培本，清热解毒，佐以活血化瘀，巩固期应理气化瘀，佐以抗癌中药。
二、中医治疗本病主要病机是气血两虚、气滞血瘀、瘀久化热，最终导致脏腑功能失调，故治疗原则为补气养血，理气活血，清热解毒，祛邪扶正。绒癌常用抗癌中药发石上柏、草河车、半枝莲、喜树、白英、白花蛇舌草、天花粉、穿心莲、山豆根等。
（一）辨病治疗1.绒癌初期无转移时所用方药 鸡血藤25g，当归15g，赤芍15g，苏木10g，桃仁10g，红花3～5g，丹参25g，五灵脂10g，蒲黄10g，草河车20g，紫花地丁15g，蒲公英15g，金银花20g。2.绒癌各期均用方药 海螵蛸30g，五灵脂10g，石上柏10g，乌药5g，红花3～5g，丹参15g，射干3～5g，山慈姑10g，紫草根10g，血竭5g，天花粉15g。3.绒癌近期治愈后巩固治疗方药 丹参30g，红花5g，瓜蒌15g，薤白10g，杏仁10g，桑叶10g，花蕊石10g，款冬花10g，柴胡10g，黄芩10g，紫草15g，草河车15g。
(二)辨证分型治疗1.血虚血瘀证候：阴道不规则流血，伴腹痛拒按或腹部可触及包块，体倦懒言，肌肤乏润，舌质黯，舌边有瘀点，脉细沉。治法：补气养血，化瘀散结。方药：增味四物散加减。熟地20g，党参15g，黄芪20g，当归15g，白芍10g，川芎10g，三棱15g，莪术15g，干漆5g，白术10g，益母草15g，枳壳30g，阿胶（烊化）10g，蒲黄10g，五灵脂10g。2.气阴两虚证候：阴道不规则流血，伴腹痛拒按，面黄体瘦，倦怠乏力，自汗盗汗，纳呆便溏，舌质淡，舌苔薄，脉虚数。治法：益气养阴，健脾固肾。方药：人参麦冬散加减。人参5～10g，麦冬15g，茯苓15g，黄芩10g，知母15g，生地20g，竹茹15g，白术10g，黄芪20g，当归10g，女贞子15g，旱莲草15g，枸杞子15g，焦三仙各10g。3.邪毒蕴肺证候：阴道不规则流血，伴腹痛拒按，咳嗽、咯血或痰中带血，胸闷胸痛，口干不欲饮，炳热纳呆，舌质红，舌苔黄，脉弦数。治法：百合固金汤加减。百合20g，百部15g，贝母15g，瓜蒌20g，杏仁10g，葶苈子15g，生地15g，玄参10g，麦冬15g，黄芩10g，桑叶10g，桔梗10g，丹参15g，赤芍10g，白芍15g。
（三）经验方1.龙葵、薏苡仁、天花粉、紫草根、白英、丹参、半枝莲、山豆根各30g，水煎服，日1剂。2.当归、贯众、紫草各18g，赤芍、川楝子、黄药子各15g，天花粉、鳖甲、石见穿各30g，北沙参、延胡索各12g，峰房9g，甘草6g。水浸泡1小时，文火煎取2次，分服，每日1剂，可随症加减。3.天花粉注射液静脉滴注：先以天花粉注射液0.1μg作皮试，阴性可用，滴前口服非那根25mg。天花粉注射液250mg加入500ml生理盐水中，开始每分钟滴4滴，无反应者，每过20分钟滴速增加1倍，但最快不超过40滴，约4～6小时滴完，5～7天一次，35次为一疗程。4.10%穿心莲注射液50～100ml稀释于5%或10%GS溶液中静脉滴注，每日1次，可连续使用，无明显毒性。
三、手术治疗临床证实，绝大多数病人单纯药物治疗也能获得痊愈，并能保留生育功能，因此，手术治疗只作为绒癌的辅助治疗手段。
（一）手术适应证1.临床诊断不明确时，可手术探查以明确诊断及临床分期。2.对久治无效，产生耐药的病例，需加用手术切除原发灶。3.急腹症情况时，急症手术切除出血脏器，维持病人生命。4.对外阴、阴道、肺转移者，若属单个转移灶，可手术摘除转移灶。
（二）手术禁忌证患者身体重要脏器严重损害，不能耐受手术者，禁止手术治疗。
（三）手术类型绒癌病人多数为生育期妇女，临床上根据病人对生育的要求，把手术类型分为两类，即保留生育功能的单侧卵巢切除术和不保留生育功能的广泛性全子宫切除术。
（四）手术方法
1.广泛性全子宫切除术 手术操作基本上和宫颈部广泛手术相似，因绒癌多血行播散，很少淋巴转移，故术中不需要清除淋巴结，手术方法详见宫颈癌一节。
2.保留生育功能的手术方法 育龄期病人需保留卵巢功能，手术时依子宫病变情况，如病变局限一侧，对侧卵巢或子宫静脉充盈不明显，可保留卵巢。如果病变比较广泛，非急症情况下，可行全身化疗，待病情基本控制后再行手术，术中可选择静脉充盈较少的一侧卵巢予以保留。
（五）手术与中医药配合除急性大出血病人需急症手术外，绒癌病人一般都在病情得到控制后再行手术治疗。术前内服扶正固本、祛邪消瘤的中药，可改善病人的一般状况，提高手术质量，配伍方法详见本章中医治疗内容。术中、术后应补益气血、健脾益肾，提高机体免疫力，改善临床症状.
四、放射治疗在化学治疗前，放疗常用于配合手术治疗，但临床效果需达到一定不被废弃。自从有了有效的化疗后，放射治疗只作为绒癌晚期转移灶的局部消退性治疗的辅助疗法，如外阴、阴道、宫颈广泛转移者，盆腔病灶不能切除者，可参考本书相应章节对症放疗，至于放疗中及放疗后出现的副反应的处理详见总论篇。
五、化学治疗
（一）化疗的适应证和禁忌证化学治疗是绒癌是最主要治疗手段，无论病期早晚只要积极给予合理化疗、疗效都很理想，常用药物有5-FU、MTX、CTX、ACTD（放线菌素D，原称更生霉素）、VCR等。只要病人能耐受化疗反应均可以选择化疗。常用治疗方案如下述。
（二）单药化疗1.5-FU 标准用量26～30mg/kg.d，一般用量600～1 500mg/d，静脉滴注，维持8小时匀速滴注，10天为一个周期。常用于病灶局限在子宫，或转移不超出生殖器的患者。2.MTX（1）15mg/d，静脉或15mg/d，肌内注射，5天为一周期。适用于耐药病例。（2）10～15mg/d，连用1～3天，总量50mg，鞘内给药。适用于晚期脑转移病例。3.ACTD 一般用量400μg/d，维持4～6小时，均匀滴注，10天为一周期。常用于绒癌肺转移者。
（三）联合化疗
1.药物的选择 治疗绒癌所用药物，国内外首选药物为MTX、VCR、5-FU、ACTD，次选药物CTX、DDP、PYM、AT-1438、AT-1258、AT-581，必须根据病人的具体情况选择最合适的药物。如5-FU对肺、生殖器、消化道、泌尿系统病灶疗效好，ACTD对肺转移效果好，5-FU和ACTD临床副反应轻，二者联合是治疗绒癌的最佳方案。MTX适用于胃肠、肝、脑等转移灶，虽然疗效好，但副作用大，只在特殊情况下应用，为耐药病例首选药物。
2.二联方案（1） KF方案Ⅰ：5-FU 28mg/kg，静滴，隔日一次，连用5天；ACTD 8μg/kg，静滴，隔日一次，连用5天。此方案适用绒癌各期病例，用药时分别加入两瓶5%GS，5-FU，均匀滴注8小时，ACTD均匀滴注4～6小时。10天为一个周期，交替用药，每天1种，间隔3周。（2） KF方案Ⅱ：5-FU 26mg/kg，静滴，隔日一次，连用4天；ACTD 6μg/kg，静滴，隔日一次，连用4天。此方案8在为一周期，其优点是骨髓功能恢复较快，用法用KF方案Ⅰ。（3） KF方案Ⅲ：5-FU 1 000～125mg，静滴，连用8天；ACTD 400μg，静滴，隔日一次，连用4天，或200μg/d，静滴，隔日一次，连用4天。此方案8天为一周期，其优点是临床效果好，适用于绒癌各期，缺点是骨髓抑制明显，造血功能恢复较慢，一般间隔4周，5-FU和ACTD同时静脉用药，先滴5-FU，再滴ACTD，ACTD两种剂量交替应用。（4） ACTD 400μg，静滴，隔日一次，连用5天；MTX 10mg，肌内注射，隔日一次，连用5天。10天为一个周期，交替用药。
3.三联方案（1）VPD方案：VLB 0.1mg/kg，静注，第1天；PYM 10mg/m2，静注，第2、9、16天；DDP 20mg/m2，静滴，第1～5天，或80～100mg/m2，静滴，第1天（先水化再用DDP）。每3周重复一次。（3）MTX 10～15mg，静滴，第1～5天；ACTD 350～400μg，静滴，第1～5天；CTX 100mg，口服，连用5天。每5天为一疗程，间隔3周。（4）DDP 20mg，静滴，第1～4天；AT-1258 30～40mg，静注，第1～4天；ADM 40mg，静注，第1天。每3周重复一次。
4.四联方案
（1）VCR 1～1.5mg，静注，第1天；ACTD 400μg，静滴，第1～5天；CTX 400mg，静注，第1、3、5天。每3～4周重复一次。此方案可根据病人体质及骨髓抑制程度，缩短用药时间，3天可视为一个周期。
（2）VCR 1～1.5mg，静注，第1天；ADM 40mg，静注，第1天；DDP 40mg，静注，第1～3天（先水化）；PYM 16mg，静滴，第1～3天（先水化）。间隔3～4周重复一次。
（3）病情危重、复发、耐药者，可在三联方案基础上再加用一种有效化疗药物，具体用法参考本书化疗药物配伍原则，用药间隔时间以病人骨髓功能基本恢复为界限。为达到根治，减少复发，治疗必须"彻?quot;，应待续至完全恢复的标准，即：①临床症状消失；②转移灶完全消失；③HCG测定连续正常3次后无反复。为防复发，可多用几个巩固疗程。在院内停药观察，HCG测定连续3次正常后才可以出院观察。
（四）术前化疗和术后化疗对具有手术指征的绒癌患者，在非急诊情况下，可先经化学治疗，待病情基本控制后再手术切除病灶。若子宫较大或已有盆腔转移时，经化疗待病变缩小后再行手术切除病灶，手术时困难就较少了。术前化疗1～3个疗程，连续检测β-HCG基本正常后即可手术。由于术中易促使癌细胞扩散，可在术前先用药3天，术后继续完成化疗。急诊手术有及事前用药时，可在术中开始用药，术后继续完成有效化疗术后一般在刀口愈合、病人一般生命体征基本恢复后进行化疗，待β-HCG连续测定正常＞3次后，视病程长短、病期早晚，再巩固化疗后1～3个疗程。
（五）化疗与放疗配合由于化疗效果肯定和放疗的局限性，临床上二者联合只限于绒癌晚期有肺、脑、盆腔大面积转移或临床症状明显、病情较急时应用，也可用于经化疗后有残存癌灶而病人又不愿意手术者。
（六）化疗毒、副反应的治疗绒癌在化疗中常出现的毒、副反应主要是口腔溃疡和消化道症状，其防治方法参考见第七章第四节有关内容。 | 
